Diagnóstico de hiperparatireoidismo

O diagnóstico de hiperparatireoidismo, especialmente nos estágios iniciais da doença, é difícil. Baseia-se na anamnese, em parâmetros clínicos, radiográficos, bioquímicos e hormonais. Os sinais clínicos patognomônicos incluem alterações visuais, como calcificações nas pálpebras e ceratopatia, e achados no ECG, como o encurtamento do intervalo ST.

O exame radiográfico fornece informações importantes para o diagnóstico de hiperparatireoidismo. Radiografias ósseas repetidas com contraste radiopaco de densidade padrão, cintilografia óssea com ^131-1 -difosfonatos e absorciometria de fótons são utilizadas para caracterizar a condição esquelética ao longo do tempo.

O hiperparatireoidismo é causado por distúrbios no metabolismo do cálcio e do fósforo. Exames bioquímicos revelam níveis elevados de cálcio sérico, um sinal chave da doença. Níveis de cálcio entre 2,25 e 2,75 mmol/L (9 a 11,5 mg%) são considerados normais. No hiperparatireoidismo, esses níveis aumentam para 3 a 4 mmol/L e, em crises hiperparatireoidianas, para 5 mmol/L ou mais. Ocasionalmente, pacientes com hiperparatireoidismo normocalcêmico podem ocorrer. No entanto, na maioria desses casos, os níveis de cálcio sérico diminuem nos estágios avançados da doença, o que se explica pela insuficiência renal e pelo aumento progressivo dos níveis de fosfato sérico (devido à diminuição da depuração), um sinal de mau prognóstico. O cálcio ionizado é a fração ativa do cálcio sérico, com níveis que variam de 1,12 a 1,37 mmol/L. Essa fração é a de maior importância biológica, enquanto uma quantidade aproximadamente igual de cálcio encontra-se ligada a outras moléculas (principalmente à albumina e, em menor grau, às globulinas).

Ao avaliar os níveis totais de cálcio sérico, deve-se fazer um ajuste com base no nível de albumina: se o nível de albumina sérica for inferior a 40 g/L, adiciona-se 0,1 mmol/L ao nível total de cálcio (em mmol/L) para cada 6 g/L de excesso de cálcio. Por outro lado, se o nível de albumina sérica for superior a 40 g/L, subtrai-se 0,1 mmol/L de cálcio para cada 6 g/L de excesso de albumina.

Por exemplo, cálcio sérico total de 2,37 mmol/L, albumina de 34 g/L, correção de (2,37 ± 0,1) = 2,47 mmol/L; cálcio sérico de 2,64 mmol/L, albumina de 55 g/L, correção de (2,64 + 0,25) = 2,39 mmol/L; cálcio sérico de 2,48 mmol/L, albumina de 40 g/L, sem necessidade de correção. Isso é especialmente importante em casos de disproteinemia. A atividade de ligação do cálcio às proteínas séricas depende do pH e diminui em condições de acidose. No hiperparatireoidismo primário, observa-se aumento na concentração de cloretos e acidose em 85-95% e 67% dos pacientes, respectivamente.

O hiperparatireoidismo é caracterizado pelo aumento da calciúria (normal = 200-400 mg/dia). Os níveis séricos de fósforo estão reduzidos no hiperparatireoidismo e só aumentam com o desenvolvimento de insuficiência renal crônica. A excreção urinária de fósforo é variável (tanto em indivíduos saudáveis quanto no hiperparatireoidismo) e não possui valor diagnóstico claro.

Um importante indicador bioquímico para o hiperparatireoidismo é a medição da atividade da fosfatase alcalina. A atividade dessa enzima caracteriza a intensidade dos processos metabólicos no tecido ósseo (a fração óssea da enzima). Níveis de atividade mais elevados (até 16-20 unidades Bodansky, com um valor normal de 2-4 unidades) são observados na osteíte fibrocística (em comparação com as formas osteoporóticas e, especialmente, visceropáticas). Os indicadores da atividade do processo destrutivo na matriz óssea orgânica incluem os níveis sanguíneos de ácido siálico e hidroxiprolina, bem como a taxa de excreção desta última na urina. A hidroxiprolina é um produto da degradação do colágeno, enquanto os níveis de ácido siálico refletem a intensidade da destruição dos mucopolissacarídeos da matriz óssea.

Um método diagnóstico mais direto e informativo é a medição dos níveis de hormônio da paratireoide no sangue, que estão sempre elevados no hiperparatireoidismo. De acordo com pesquisas, o hiperparatireoidismo primário é caracterizado por níveis de hormônio da paratireoide de 8 a 12 vezes acima do limite superior da normalidade, atingindo 5 a 8 ng/ml ou mais.

Os testes funcionais são utilizados para diagnosticar o hiperparatireoidismo, avaliando o grau de autonomia das glândulas paratireoides. A maioria desses testes, em indivíduos saudáveis e na ausência de adenomas paratireoides autônomos, causa um aumento nos níveis de hormônio da paratireoide no sangue. Na presença de um adenoma, eles não alteram significativamente a atividade de secreção do hormônio da paratireoide já elevada.

• Em casos de hipoglicemia induzida por insulina, a administração intravenosa de insulina na dose de 0,05 U/kg causa um aumento de 130% no nível do hormônio da paratireoide em 15 minutos, em comparação com o seu nível basal.
• Com adrenalina; em doses de 2,5 a 10 mcg/min, aumenta os níveis de hormônio da paratireoide. Os dados sobre o efeito da norepinefrina na secreção do hormônio da paratireoide são contraditórios;
• Com secretina; em indivíduos saudáveis, o nível de hormônio da paratireoide aumenta acentuadamente sem alterar o teor de cálcio no sangue, provavelmente devido ao efeito de curto prazo;
• Com a calcitonina, aumenta os níveis de hormônio da paratireoide e diminui os níveis de cálcio em indivíduos saudáveis; aumenta o nível do primeiro e diminui (mas não até o nível normal) o nível do segundo no hiperparatireoidismo primário (o nível de hormônio da paratireoide não se altera apenas com um aumento inicial muito acentuado e a presença de um adenoma da paratireoide com autonomia completa). Na hipercalcemia de outras etiologias, a calcitonina não afeta o nível de hormônio da paratireoide no sangue, o que permite a diferenciação do hiperparatireoidismo de outras formas de hipercalcemia.
• A determinação da osteocalcina - uma proteína óssea que contém ácido γ-carboxiglutâmico (gluproteína óssea) no soro e ácido γ-carboxiglutâmico (γ-Glu) na urina - reflete o aumento da reabsorção óssea e é um marcador bioquímico do hiperparatireoidismo primário.

Os seguintes tipos de pesquisa são utilizados para fins de diagnóstico tópico.

Métodos não invasivos:

• Radiografia (tomografia) do espaço retroesternal com contraste do esôfago com suspensão de bário (teste de Reinberg-Zemtsov), que permite a detecção de adenomas das glândulas paratireoides adjacentes ao esôfago, com diâmetro de pelo menos 1-2 cm;
• Cintilografia das glândulas paratireoides com ^75-5e -selênio-metionina, que se acumula ativamente nessas glândulas. Para bloquear a incorporação relativamente alta de ^75-5e -selênio-metionina na tireoide, que interfere na detecção de adenomas paratireoides, o exame é realizado com supressão da função tireoidiana por meio da administração de triiodotironina. Para aumentar a atividade das glândulas paratireoides, recomenda-se uma dieta com baixo teor de cálcio antes do exame.
• O exame de ultrassom (ecotomografia) é um método altamente sensível e específico;
• tomografia computadorizada (tomodensitometria);
• termografia.

Métodos invasivos:

• Arteriografia seletiva com agentes de contraste e corantes. O mais comumente utilizado é uma solução de azul de toluidina a 1% em uma solução de glicose a 5%;
• Cateterização venosa com coleta seletiva de sangue para determinação do hormônio da paratireoide.

Diagnóstico diferencial do hiperparatireoidismo. O hiperparatireoidismo é uma doença com sintomas polimórficos, que afeta diversos órgãos e sistemas do corpo. Pode se manifestar sob a aparência de doenças ósseas sistêmicas de origem genética e metabólica, mimetizando insuficiência renal crônica, urolitíase, úlceras gástricas e duodenais, pancreatite, diabetes insípido, entre outras. O diagnóstico diferencial do hiperparatireoidismo com doenças ósseas é particularmente desafiador.

A displasia fibrosa é uma doença congênita que se manifesta na infância, enquanto o hiperparatireoidismo afeta mais frequentemente indivíduos de meia-idade. Pode envolver um (monostótico) ou vários ossos (poliostótico) e, por vezes, afeta apenas um lado do corpo. Radiograficamente, as lesões assemelham-se a cistos paratireoidianos, mas localizam-se em um estroma de tecido ósseo normal. Geralmente, não se observam deterioração geral nem alterações significativas no metabolismo do cálcio e do fósforo.

A combinação de displasia fibrosa com desenvolvimento sexual e físico precoce e manchas "cor de café" na pele (predominantemente em meninas) constitui a síndrome de F. Albright. Em 1978, S. Fankoni e S. Prader descobriram a insensibilidade ao hormônio da paratireoide em pacientes com essa síndrome, semelhante ao pseudohipoparatireoidismo tipo I.

A doença de Paget (osteíte ou osteodistrofia deformante e "desfigurante") apresenta dificuldades no diagnóstico diferencial, especialmente com a forma "pagetoide" do hiperparatireoidismo. Essa condição de etiologia incerta, típica de idosos e pessoas senis, leva à destruição ativa e à regeneração intensa e predominante do tecido ósseo. Inicia-se assintomaticamente com leve dor óssea em um contexto de boa saúde geral. Os níveis sanguíneos de cálcio e fósforo são normais, os níveis de fosfatase alcalina estão elevados e não há osteoporose generalizada. Em contrapartida, o osso remodelado apresenta múltiplas áreas de compactação com um padrão característico de "algodão". A localização predominante da lesão também varia nessas doenças. Na doença de Paget, o crânio e os ossos ilíacos são os mais frequentemente afetados, enquanto a função renal é normal. Não há predisposição à nefrocalculose.

A osteogênese imperfeita é uma doença genética que geralmente se manifesta na infância. Devido à coloração característica da esclera, é chamada de "síndrome da esclera azul". Na maioria dos casos, caracteriza-se por fragilidade óssea anormal, desenvolvimento de calosidades ósseas espessas e baixa estatura. Malformações ósseas, aumento da mobilidade articular e perda auditiva também são comuns. O estado geral dos pacientes permanece inalterado. Alterações bioquímicas são observadas apenas esporadicamente, mas os testes funcionais podem apresentar resultados semelhantes aos observados no hiperparatireoidismo.

Em tumores malignos de diversos órgãos com metástases ósseas, o processo metastático nos ossos leva ao desenvolvimento de fraturas patológicas e fraturas por compressão vertebral. Radiograficamente, áreas de radiolucência bem definidas são reveladas em um fundo de estrutura óssea inalterada. Os níveis séricos de cálcio e fósforo geralmente são normais, mas os níveis de cálcio podem estar elevados. Deve-se levar em consideração a capacidade de alguns tipos de tumor de produzir ectopicamente hormônio da paratireoide ou peptídeos com atividade semelhante ao PTH (pseudohiperparatireoidismo) e prostaglandinas, que causam hipercalcemia. Alguns medicamentos citostáticos também têm efeito hipercalcêmico. Doenças hematológicas também podem se manifestar com hipercalcemia (por exemplo, leucemia crônica).

Um importante diagnóstico diferencial é com o mieloma múltiplo (plasmocitoma, doença de Kahler-Rustitsky), que compartilha muitas características com o hiperparatireoidismo: diminuição da massa óssea, radiolucências císticas nos ossos e hipercalcemia. As características distintivas incluem a natureza aguda do processo no mieloma múltiplo, aumento da VHS, presença da proteína de Bence Jones (no mieloma secretor de cadeia leve) na urina, paraproteinemia, presença de gradiente monoclonal na eletroforese de proteínas séricas, infiltração plasmocitoide da medula óssea, desenvolvimento rápido de amiloidose e ausência de reabsorção óssea subperiosteal.

É necessário realizar um diagnóstico diferencial entre hiperparatireoidismo e reticuloendoteliose (granuloma eosinofílico, xantomatose), neurofibromatose, sarcoidose; osteoporose idiopática (pós-menopáusica, senil, juvenil), osteomalácia (puerperal, senil), bem como hipercalcemia devido à intoxicação por vitamina D; síndrome de Barnett, que ocorre com uma dieta predominantemente alcalinizante à base de laticínios, e hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna, uma doença hereditária autossômica dominante.